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2011 Lineeguida ACC/AHA per il trattamento dei pazienti con angina instabile e infarto NSTEMI


L'American College of Cardiology ( ACC ) e l'American Heart Association ( AHA ) hanno pubblicato nuove lineeguida riguardo ai pazienti con angina instabile e infarto miocardico senza sopraslivellamento ST ( NSTEMI ).

Le attuali lineeguida raccomandano che:

• terapia con beta-bloccanti per via orale deve essere somministrata entro le prime 24 ore per i pazienti che non presentano le seguenti condizioni: segni di scompenso cardiaco, evidenza di uno stato di bassa gittata, un aumentato rischio di shock cardiogeno o controindicazioni al beta-blocco;

• per i pazienti con angina instabile e infarto NSTEMI con controindicazioni all’impiego dei beta-bloccanti, un calcioantagonista deve essere somministrato come terapia iniziale nel caso in cui vi sia assenza di una significativa disfunzione ventricolare sinistra o altre controindicazioni;

• gli Ace inibitori devono essere somministrati entro le prime 24 ore nei pazienti con infarto NSTEMI con congestione polmonare o frazione d’eiezione del ventricolo sinistro ( FEVS ) inferiore o uguale a 0.40 in assenza di ipotensione o controindicazioni ai farmaci;

• i bloccanti del recettore dell’angiotensina II ( sartani ) devono essere somministrati a pazienti che non tollerano gli Ace inibitori.

Inoltre, le lineeguida hanno indicato che una combinazione di Acido Acetilsalicilico ( Aspirina ), anticoagulanti e terapia antiaggregante supplementare rappresenta la terapia più efficace per i pazienti con angina instabile / infarto NSTEMI.
Tuttavia, la terapia medica dovrebbe essere adattata al singolo paziente e che il triplo trattamento antitrombotico deve essere riservato ai pazienti ischemici o ad alto rischio che si presentano per una strategia invasiva precoce.

La gestione dei pazienti con infarto NSTEMI che sono in trattamento anticoagulante con Warfarin ( Coumadin ) può risultare problematica; è necessario il giudizio clinico durante la somministrazione di anticoagulanti e antipiastrinici a questa popolazione di pazienti.

Clopidogrel ( Plavix ) deve svolgere un ruolo fondamentale nell’angina instabile e nei pazienti con infarto NSTEMI sottoposti a intervento coronarico percutaneo ( PCI ); rimane da chiarire per quanto tempo la terapia deve essere mantenuta. Le lineeguida suggeriscono che 1 anno di doppia terapia antiaggregante rappresenti la migliore soluzione per i pazienti che non sono ad alto rischio di sanguinamento.
Questo non può essere il caso per tutti i pazienti trattati con stent a eluizione di farmaco.

Per i pazienti che sono ad aumentato rischio di trombosi dello stent, insufficienza renale o che hanno stent multipli, la doppia terapia antiaggregante può essere prolungata. Tuttavia, la durata ottimale di questo approccio farmacologico rimane non ancora definito.

Le raccomandazioni per la futura gestione dei pazienti con angina instabile e infarto NSTEMI potrebbe comprendere:

• interventi a più breve intervallo ( inferiore a 6 ore a 24 ore ) anziché ad intervallo più lungo ( maggiore di 48 ore a 96 ore ) nei pazienti ad alto rischio;

• utilizzo di un approccio non-invasivo per il trattamento dei pazienti a basso rischio;

• una migliore stratificazione del rischio dei pazienti con l'uso di biomarcatori o di algoritmi di valutazione dei rischi;

• la potenziale somministrazione della tripla terapia antipiastrinica ( Acido Acetilsalicilico, inibitore GP IIb/IIIa e Clopidogrel ) rispetto alla doppia terapia antiaggregante ( Clopidogrel e Acido Acetilsalicilico );

• l’impiego del test di valutazione della funzione piastrinica per consentire la titolazione del tipo, intensità, e durata della terapia antiaggregante;

• l'uso potenziale di una tripla terapia anticoagulante ( Acido Acetilsalicilico, tienopiridina e Warfarin ).

In termini di prevenzione, viene raccomandato nei pazienti a rischio intermedio lo screening per l'aterosclerosi utilizzando il test basato su punteggio del calcio coronarico o valutazione dello spessore dell'intima-media carotidea.

Infine, risultano utili cambiamenti dello stile di vita, con conseguente miglioramento della dieta, controllo del peso, attività fisica e prevenzione del fumo. ( Xagena2011 )

Fonte: ACC/AHA, 2011


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